Приложение к Закону от 06.12.2013 г № 81-РЗ Заявление
Заявление о выплате республиканского материнского капитала
Кому _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
От кого ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1.Статус ____________________________________________________
(мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)
2.Пол _______________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3.Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
4.Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5.Документ, удостоверяющий личность _________________________
(наименование, номер и серия
______________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6.Принадлежность к гражданству ______________________________
(гражданин(ка) Российской Федерации,
______________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
______________________________________________________________
8.Адрес места жительства ____________________________________
(почтовый адрес места жительства, регистрации)
______________________________________________________________
9.Сведения о законном представителе или доверенном лице
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
10.Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год)
11.Место рождения ___________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12.Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица _________________________________________
(наименование, номер и серия
______________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13.Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица _________________________________________
(номер и дата выдачи документа)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,
в том числе и банковские, юридического лица___________________
______________________________________________________________
14.Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выплатить мне республиканский материнский капитал в связи
с рождением (усыновлением) ____________________________ ребенка
(указать очередность рождения ребенка)
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________
дата рождения ребенка)
Сообщаю, что правом на получение республиканского материнского
капитала ранее не пользовалась (не пользовался).
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________
______________________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).
Прошу перечислить причитающийся мне республиканский материнский
капитал в ____________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации)
______________________________________________________________
_________________________ _____________________
(подпись) (дата)