Приложение к Закону от 26.12.2013 г № 94-РЗ Заявление
Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет
Кому ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
От кого ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1.Статус ______________________________________________________________
(мать, отец, усыновитель - указать нужное)
2.Пол _________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3.Дата рождения _______________________________________________________
(число, месяц, год)
4.Место рождения ______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5.Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан, дата выдачи)
6.Принадлежность к гражданству ________________________________________ гражданин(ка) Российской Федерации иностранный гражданин,
________________________________________________________________________
лицо без гражданства (указать нужное)
7.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
________________________________________________________________________
8.Адрес места жительства ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, регистрации)
9.Дополнительные сведения о семье _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет
N ______________________________________________________________________
11.Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
| N п/п | ФИО | Пол | Реквизиты свидетельства рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
12.Заявляю, что за период с ____________ по ___________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:
| N п/п | ФИО | Число, месяц, год рождения | Гражданство | Вид полученного дохода | Сумма дохода | Место получения дохода (название организации) |
составляет _____________________________________________________________.
Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.
Дата _______________ Подпись _________________
Среднедушевой доход семьи составил _________ руб. ___ коп.
(сумма прописью) ________________________________________________________
Средний прожиточный минимум на душу населения за ____ квартал 20__ года составляет __________ руб. _______ коп.
Дата приема заявления ___________ Подпись специалиста _________________