Приложение к Постановлению от 15 2016 г № 389 Положение
Наградной лист _______________________________ _______________________________
Медаль имени Н.Г. Петрусевича за безупречную службу Карачаево-Черкесской Республике
1.Фамилия _________________________________________________________, имя, отчество ______________________________________________________
2. Должность, место работы __________________________________________
(точное наименование организации)3.Пол ____________________
4. Дата рождения ____________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ___________________________________________________
(республика, край, область, округ,
_____________________________________________________________________
город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ______________________________________________________
(специальность по образованию,
_____________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ____________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
Награждений _________________________________________________________
9. Домашний адрес ___________________________________________________
10. Общий стаж работы _______________________________________________
Стаж работы в отрасли _______________________________________________
Стаж работы в данном коллективе _____________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших, средних учебных
заведениях, военную службу): ________________________________________
Месяц и год поступления, ухода ______________________________________
Должность с указанием _______________________________________________
Местонахождение организации
_____________________________________________________________________
Сведения в подпунктах 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.
_______________ ________________________ ____________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы.12.Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных заслуг, производственных, научных и иных достижений гражданина или выполнении производственных заданий с приложением экономических показателей за последние 3 года, других заслуг организации:
С ходатайством о награждении ________________________________________
обратилось (лась) ___________________________________________________
(наименование органа государственной власти,
_____________________________________________________________________
органа местного самоуправления, организации)
Руководитель организации (органа),
обратившейся с ходатайством о награждении:
______________________ ______________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы руководителя)
М.П.
"___" ____________________ г.
СОГЛАСОВАНО:
Глава _______________________________________________________________
муниципального района, городского округа (при необходимости)
_____________________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ____________________ г.
Руководитель органа государственной власти,
органа местного самоуправления, внесшего представление:
___________________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы руководителя)
М.П.
"___" ____________________ г.