Приложение к Закону от 01.08.2006 г № 63-РЗ Лист
Подписной лист __________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)≪1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю:____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативой
группы по проведению референдума субъекта
Российской Федерации, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________
(номер) регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума субъекта Российской Федерации, дата его выдачи
и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N______<2>
-----------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.