Приложение к Закону от 01.08.2006 г № 63-РЗ Лист

Подписной лист

    ___________________________________________________________
            наименование субъекта Российской Федерации
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения референдума Карачаево-Черкесской Республики с вопросом
(вопросами) "__________________________________________________________" и
Зарегистрированную____________________________________________________________
                  (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N_______,выданное "_____" _______________.

N п/п	Фамилия имя отчество	Дата рождения (число, месяц,год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

      Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________
      _________________________________________________________________________
     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и
      номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
      Уполномоченный представитель инициативной группы:
      __________________________________________________________________________
_________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной
группы по проведению референдума Карачаево-Черкесской Республики)

(подпись и дата ее внесения)