Приложение к Закону от 03.08.2006 г № 70-РЗ Лист
Подписной лист
_______________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится
сбор подписей участников местного референдума)Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)
"_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________" и
зарегистрированную____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"_____________.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
_________________________________________________________________________________
собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________________
_________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
_________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
_________________________________________________________________________________
представителя инициативной группы по проведению местного референдума)
(подпись и дата ее внесения)