Приложение к Решению от 25.11.2010 г № 111 Анкета

Анкета кандидата, рекомендуемого в состав избирательной комиссии муниципального образования города Черкесска от ________________________________________________________ (указывается наименование организации, выдвинувшей кандидата)

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ п/п │Анкетные данные                                                           │
├─────┼──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│  1  │Фамилия                               │                                   │
│     ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│     │Имя                                   │                                   │
│     ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│     │Отчество                              │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  2  │Дата рождения                         │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  3  │Гражданство                           │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  4  │Образование                           │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  5  │Семейное положение                    │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  6  │Место работы, занимаемая должность    │                                   │
│     │(род занятий)                         ├───────────────────────────────────┤
│     │                                      │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  7  │Адрес места жительства                │                                   │
│     │                                      ├───────────────────────────────────┤
│     │                                      │                                   │
├─────┼─────────────────────┬────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  8  │Номера телефонов     │Рабочий         │                                   │
│     │                     ├────────────────┼───────────────────────────────────┤
│     │                     │Домашний        │                                   │
│     │                     ├────────────────┼───────────────────────────────────┤
│     │                     │Сотовый         │                                   │
├─────┼─────────────────────┴────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  9  │Данные паспорта (серия, номер, дата   │                                   │
│     │выдачи, кем выдан)                    ├───────────────────────────────────┤
│     │                                      │                                   │
│     │                                      ├───────────────────────────────────┤
│     │                                      │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 10  │Сведения об участии в организации и   │                                   │
│     │проведении выборов                    ├───────────────────────────────────┤
│     │                                      │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 11  │Сведения об участии в политической    │                                   │
│     │(общественной) организации (с какого  ├───────────────────────────────────┤
│     │времени)                              │                                   │
│     │                                      ├───────────────────────────────────┤
│     │                                      │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 12  │Сведения о наличии судимости          │                                   │
├─────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 13  │Сведения об иностранном гражданстве   │                                   │
└─────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
"____" ______________ 20___ г.
___________________________
    (подпись кандидата)