Приложение к Указу от 24.04.2012 г № 62 Образец
Образец письменного согласия гражданина Российской Федерации на включение его в состав избирательной комиссии карачаево-черкесской республики (пишется собственноручно) главе карачаево-черкесской республики от гражданина РФ ___________________, (фамилия, имя, отчество) предложенного для назначения в состав избирательной комиссии карачаево-черкесской республики _____________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав ик кчр)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики "Об Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики", регулирующими деятельность членов Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики с правом решающего голоса, ознакомлен, согласен.
Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения: _____________________________________________________________;
место рождения _____________________________________________________________;
имею гражданство РФ;
вид документа: паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения;
место работы ________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятия, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются ведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях (без сокращений)
образование: высшее, среднее специальное (техническое), среднее (обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права); адрес места жительства: почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира; телефон: номер телефона с кодом города.
________________
(подпись, дата)