Приложение к Постановлению от 25.04.2012 г № 51 Перечень

Образец письменного согласия гражданина Российской Федерации на включение его в состав избирательной комиссии карачаево-черкесской республики (пишется собственноручно) в народное собрание (парламент) карачаево-черкесской республики от гражданина РФ (фамилия, имя, отчество) предложенного для назначения в состав избирательной комиссии карачаево-черкесской республики _________________ (наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав ик кчр)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики "Об Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики", регулирующими деятельность членов Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики с правом решающего голоса, ознакомлен, согласен.
Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктом 4 статьи 8 Закона Карачаево-Черкесской Республики "Об Избирательной комиссии Карачаево-Черкесской Республики".

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения: ________________________________________________________;
место рождения ________________________________________________________;
имею гражданство Российской Федерации;
вид документа: _________________________________________________________
(паспорт - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
место работы ___________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятия, является ли государственным либо муниципальным
служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных
комиссиях, без сокращений)
образование: ___________________________________________________________
высшее, среднее специальное (техническое), среднее: обязательно
указывается (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой
степени в области права)
адрес места жительства: ________________________________________________
________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира;
телефон: номер телефона с кодом города)

________________
(подпись, дата)